On reçoit un bilan sanguin avec des ALAT (alanine aminotransférase, anciennement SGPT) à trois ou quatre fois la normale, et la première réaction est souvent la panique. Le médecin traitant demande un contrôle, parfois une échographie, et le patient se retrouve entre deux rendez-vous sans savoir quoi faire concrètement. Le traitement d’une élévation des ALAT ne vise jamais l’enzyme elle-même : on traite la cause qui abîme le foie, pas le chiffre sur la feuille de résultats.
ALAT SGPT élevées : identifier la cause avant tout traitement
Quand les ALAT dépassent nettement la norme, le réflexe médical consiste à croiser ce résultat avec d’autres marqueurs. On regarde les ASAT, les gamma-GT, la bilirubine, et on interroge le contexte : prise de médicaments hépatotoxiques, consommation d’alcool, surpoids, antécédents d’hépatite virale.
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Un taux très élevé de façon brutale oriente vers une hépatite aiguë (virale, médicamenteuse ou toxique). Une élévation modérée mais chronique, sur plusieurs mois, fait plutôt penser à une stéatose hépatique, une hépatite chronique B ou C, ou une atteinte auto-immune.
La démarche diagnostique suit généralement cet ordre :
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- Sérologies des hépatites B et C pour exclure une infection virale active, qui reste une cause fréquente d’ALAT élevées de façon persistante
- Échographie abdominale pour visualiser la structure du foie et rechercher une stéatose (foie gras), une dilatation des voies biliaires ou une lésion focale
- Bilan métabolique complet (glycémie, bilan lipidique, tour de taille) pour évaluer le terrain de syndrome métabolique, désormais première cause de maladie hépatique chronique en France
Sans ce bilan étiologique, prescrire un traitement revient à colmater une fuite sans chercher d’où vient l’eau.
Stéatohépatite métabolique (MASH) et ALAT : ce qui change dans la prise en charge
Depuis le changement de terminologie NASH vers MASH en 2023-2024, les recommandations ont évolué sur un point clé. Chez un patient en surpoids ou diabétique avec des ALAT durablement élevées, on recherche désormais une MASH avec fibrose significative avant d’envisager une biopsie hépatique.
Les outils non invasifs sont passés au premier plan. Le score FIB-4, calculé à partir de l’âge, des plaquettes, des ASAT et des ALAT, permet un tri rapide. Quand il revient intermédiaire ou élevé, l’étape suivante est l’élastographie hépatique (FibroScan), qui mesure la rigidité du foie et estime le degré de fibrose sans aiguille.
Cette approche « non invasive d’abord » est recommandée par les sociétés savantes d’hépatologie dans leurs mises à jour récentes. En pratique, cela signifie qu’on ne reste plus les bras croisés face à des ALAT élevées chez un patient métabolique : on quantifie l’atteinte hépatique pour adapter la réponse thérapeutique.
Agonistes du GLP-1 et baisse des ALAT
Perdre du poids et limiter l’alcool reste un socle de la prise en charge, mais l’arsenal thérapeutique s’est élargi. Plusieurs essais récents montrent que les agonistes du GLP-1 comme le semaglutide ou le liraglutide améliorent la stéatose, réduisent l’inflammation hépatique et font baisser les ALAT chez les patients obèses ou diabétiques présentant une MASH.
Ces traitements ne sont pas prescrits pour « faire baisser les transaminases » à proprement parler. Ils agissent sur le terrain métabolique (perte de poids, amélioration de la sensibilité à l’insuline), et la baisse des ALAT en découle. En 2024, un premier médicament spécifiquement indiqué dans la MASH avec fibrose (le resmetirom) a obtenu une autorisation, ouvrant un nouveau chapitre dans la prise en charge.
Hépatites virales et médicamenteuses : des traitements ciblés qui normalisent les ALAT
Quand l’élévation des ALAT est liée à une hépatite virale, le traitement est directement étiologique. Pour l’hépatite C, les antiviraux à action directe permettent aujourd’hui une guérison dans la grande majorité des cas, avec normalisation des transaminases en quelques semaines de traitement. Pour l’hépatite B chronique, les analogues nucléos(t)idiques contrôlent la réplication virale et stabilisent les ALAT sur le long terme.
L’hépatotoxicité médicamenteuse représente un cas différent. Certains médicaments courants (paracétamol à doses élevées, statines, anti-inflammatoires, certains antibiotiques) peuvent provoquer une élévation parfois spectaculaire des ALAT. L’arrêt du médicament en cause fait habituellement chuter les transaminases en quelques jours à quelques semaines. Le médecin évalue alors le rapport bénéfice-risque avant de proposer une alternative.
Mesures concrètes pour faire baisser les ALAT au quotidien
Les ajustements du mode de vie manquent de panache sur le papier, mais leur effet sur le foie est documenté. La difficulté, c’est l’observance sur la durée.
Alcool et foie : le seuil qui compte
Toute élévation des ALAT justifie une réévaluation franche de la consommation d’alcool. Même en l’absence d’alcoolisme, une consommation régulière maintient une inflammation hépatique de bas grade qui empêche les transaminases de se normaliser. Un sevrage complet, même temporaire, permet souvent de voir les ALAT chuter en quelques semaines.
Alimentation et activité physique dans la stéatose
Dans le contexte d’un foie gras métabolique, une perte de poids modérée mais soutenue réduit la stéatose et l’inflammation hépatique. On ne parle pas de régime drastique, mais d’un rééquilibrage alimentaire (réduction des sucres ajoutés, des graisses saturées, des boissons sucrées) associé à une activité physique régulière.
- L’exercice aérobie (marche rapide, vélo, natation) pratiqué régulièrement diminue la graisse intra-hépatique, même sans perte de poids majeure sur la balance
- La réduction de la consommation de fructose (sodas, jus industriels) a un effet direct sur l’accumulation de graisse dans le foie
- Les compléments alimentaires « détox foie » n’ont pas fait la preuve de leur efficacité sur les ALAT dans des études contrôlées
Suivi des transaminases ALAT : à quel rythme recontrôler
Le contrôle des ALAT après mise en route d’un traitement ou d’un changement de mode de vie se fait généralement à quatre, puis huit, puis douze semaines. Une normalisation progressive rassure sur l’efficacité de la prise en charge. En revanche, des ALAT qui restent élevées malgré les mesures correctives imposent un bilan hépatologique approfondi, avec parfois recours à la biopsie quand les examens non invasifs ne suffisent pas à trancher.
Le taux de transaminases n’est pas un diagnostic. C’est un signal d’alarme dont la prise en charge dépend entièrement de ce qu’on trouve derrière. Traiter des ALAT élevées, c’est traiter une hépatite, corriger un syndrome métabolique, retirer un médicament toxique ou accompagner une perte de poids. Le chiffre sur le bilan finit par suivre quand la cause est correctement identifiée et traitée.
